เลขที่คำขอ	/

เลขที่/ปีที่รับเรื่อง	ผู้ถือกรรมสิทธิ์ และที่ตั้งเครื่องจักร	วันที่ประกาศ	จำนวนเงิน ชำระ(บาท)	วันที่เริ่ม /วันที่ครบ(บาท)	เลขที่ใบแจ้ง ชำระ	รหัสอ้างอิง(Ref.1)	พิมพ์ฟอร์มชำระ